Quando dependemos da saúde pública e recebemos o diagnóstico de alguma enfermidade que irá requerer uma intervenção cirúrgica, uma solução aparentemente mais rápida do que depender do serviço público e mais barata do que contratar um serviço particular acaba sendo o plano de saúde.
No desespero de resolver a situação, muitos clientes não se dão conta sobre as carências que os planos de saúde impõem sobre novos contratos para, entre outros, evitar fraudes e abusos.
A carência nada mais é do que um tempo determinado que um novo contrato deverá aguardar a fim de acionar a cobertura em determinados serviços e assistências. A carência em planos de saúde é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina prazos máximos para cada serviço prestado pela seguradora ou operadora de plano de saúde.
Existe a possibilidade de contratação de planos de saúde sem carência, mas as condições dependem da modalidade, sendo estes geralmente oferecidos para contratações na modalidade empresarial.
Os prazos de carência podem variar de acordo com a operadora do plano de saúde e seus produtos, porém a ANS estipula os prazos máximos de:
- Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas
- Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias (10 meses)
- Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir): 24 meses
- Demais situações (consultas, exames, internações e cirurgias de emergência): 180 dias
Estes são os limites de tempo máximos estipulados pela ANS e caso a operadora de planos de saúde oferecer um tempo de carência menor que o previsto na legislação, ou pontualmente uma redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito em contrato.
Os períodos de carência são válidos a partir da efetivação do plano de saúde e emissão das carteirinhas (físicas ou virtuais), que garantem a sua adesão e geralmente ocorrem após o pagamento da primeira mensalidade. Por isso, não adianta fazer planos já contando do dia da assinatura do contrato, pois algumas operadoras de planos de saúde possuem processos burocráticos que geralmente podem levar até 7 dias úteis.
Aliás, quando falamos em planejar uma cirurgia pré existente usando um novo plano de saúde, é importante ter em conta que algumas operadoras de planos de saúde podem ter acesso aos seus dados como paciente do sistema integrado de saúde (SUS), e inclusive de algum outro plano de saúde. Assim não adianta omitir uma doença grave no momento da contratação do plano de saúde caso ela já tenha sido diagnosticada anteriormente porque qualquer procedimento relacionado a esta doença pode ser negado pelo plano de saúde. Neste caso, o melhor é ser o mais sincero possível para ter uma cobertura sem surpresas desagradáveis.
Abaixo relacionamos as principais dúvidas e prazos em relação à carências nos planos de saúde:
Segundo a legislação imposta pela ANS, os partos cesarianos ou normais possuem carência de 300 dias, aproxidamente 10 meses. A carência exclui partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional
Pode valer a pena se você planeja continuar com o plano após o parto, pois a criança poderá ser incluída ao plano de saúde logo no seu nascimento e ter a assistência em caso de emergências e atendimento em médico pediátrico. Além disso, ao longo da gestação, após o período de até 180 dias de carência, você poderá realizar consultas e exames pré-natal pelo seu convênio médico ao invés de depender da rede pública ou privada.
As doenças preexistentes são as que o beneficiário já foi diagnosticado antes da contratação do convênio médico e algumas operadoras chegam a não aceitar novos contratos para pessoas com doenças preexistentes. Em geral, e mediante avaliação da operadora, pode haver o aceite do contrato mediante a inclusão de um outro tipo de carência chamada de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que tem duração de 2 anos e é exclusiva para procedimentos relacionados àquela doença.
A lista de doenças que podem ser caracterizadas como preexistente é extensa e pode variar de operadora para operadora, mas as principais delas são:
* Doenças cardiovasculares.
* Doenças respiratórias;
* Doenças sexualmente transmissíveis;
* Câncer;
* Diabetes;
* Hipertensão;
Uma cirurgia para redução bariátrica geralmente é considerada pelos planos de saúde como uma doença preexistente, tendo o seu tempo de carência de 24 meses.
Ainda que sofra um longo período de carência, pode ser válido contratar um plano de saúde almejando uma cirurgia bariátrica a fim de que, durante este tempo de espera, o beneficiário possa realizar os exames necessários, consultar-se com médico especializado e se preparar fisicamente para a realização da cirurgia de redução bariátrico, além de também já garantir um plano de saúde para o acompanhamento pós operatório.
Porém vale o alerta de que algumas operadoras possuem regras específicas e podem não aceitar beneficiários que estejam com IMC (Índice de Massa Corpórea) acima do limite de segurança estipulados por eles, por isso é aconselhável checar as condições logo na contratação do plano de saúde para novamente evitar problemas futuros.
Assim como a cirurgia bariátrica, uma cirurgia no joelho ou membros visando corrigir uma condição preexistente antes da contratação do convênio médico, deverá obedecer a carência de 24 meses para ser atendido pela operadora de plano de saúde. Neste caso, onde não há exames preliminares nem acompanhamento médico específico, pode não valer a pena contratar o plano de saúde visando exclusivamente a resolução desta comorbidade.
Por que a ANS privilegia os planos de saúde ao estipular as carências?
Isso não é 100% verdade. Como órgão regulador, a ANS precisa defender os direitos públicos reservando o direito privado para que haja um equilíbrio entre as duas partes.
A contratação do popularmente chamado plano de saúde ou convênio médico, nada mais é do que a contratação de um serviço de uma empresa para a prestação de assistência a saúde, principalmente em casos de emergência como alternativa ao pronto atendimento oferecido pelo sistema público.
Também chamado de seguro saúde, o serviço contratado de uma operadora de plano de saúde não é um sistema financeiro, como uma poupança ou consórcio onde o beneficiário paga um valor por mês para resgatar no futuro, e sim um sistema mutualista onde vários beneficiários contribuem para que algumas pessoas utilizem o serviço naquele momento que necessitarem e os custos da utilização dos procedimentos médicos são diluídos entre os integrantes do grupo.
A função principal do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas através de atendimento por profissionais ou serviços de saúde, de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela operadora contratada.
Desta forma, o sistema de carência garante a saúde financeira das operadoras de planos de saúde para atender ocorrências incertas. A ausência da carência possibilitaria a contratação do plano de saúde para situações pontuais de clientes esporádicos que gerariam altos custos para as operadoras de plano de saúde que seriam repassados para os clientes que buscam um atendimento e relacionamento mais duradouro com as empresas.
Os prazos e disposições aqui expostos neste post foram fundamentados nos dados contidos nos sites da ANS e principais operadoras de planos de saúde em julho/2022, podendo sofrer alteração sem prévia notificação.
Para uma consultoria completa para contratar o seu plano de saúde, indicamos nossa parceira Sogom Consultoria e Corretora de Seguros.
Links relacionados:
https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/carencia